送付先:kinpusenji@kinpusen.or.jp
タイトル:三日ぼうず体験参加お申し込み

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■参加者
・ご氏名
・ご氏名（フリガナ）
・年齢
・性別　男　女
・ご住所
　〒

・お電話番号
・参加区分
　（例：幼稚園、小学4年、中学2年、高校1年、保護者）
・緊急時連絡先ご氏名
・緊急時連絡先お電話番号

＜健康管理のために必ずご記入をお願いします。＞
【血液型】Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ型
【持病・アレルギー等】あり・なし
【ありの方は、詳しく教えて下さい。症状や、服用している薬あれば教えて下さい。】

【知っておいて欲しいことがありましたら、ご記入をお願いします】


※複数人でご参加される場合は追加でお書きください。


＜保護者の方の同意を必ずお願いします。＞
・上記の者が「三日ぼうず体験」参加することに同意します。
　同意する

■保護者
・ご氏名
・ご氏名（フリガナ）
・ご住所
　〒

・お電話番号